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典型案例

保险公司拒赔不成反“全赔” 新《保险法》让投保人更“保险”
发布时间:2011-1-18  阅读:498次


保险公司拒赔不成反“全赔” 新《保险法》让投保人更“保险”

承办单位:江苏周瑞昌律师事务所
承办人:  吴旭日 律师
案件类型:诉讼----商事
案由:财产保险合同纠纷

一、当事人情况
原告:太仓市政怡纺织有限公司
被告:华安财产保险股份有限公司太仓支公司
诉讼请求:判令被告支付保险金19800元,并赔偿灭火器使用费用1000元。
代理何方:代理原告
代理效果:全额胜诉。

二、基本案情
    2010年3月5日原告向被告投了财产综合险,保险标的为原告厂区内的全部建筑物、机器设备、原材料、产品和半成品,保险期间为2010年3月6日至2011年3月5日。
2010年9月7日凌晨1时许,原告前纺车间内梳棉机突然起火,引起梳棉机上和车间内的纱料(粘胶短纤,俗称人造棉)迅速燃烧,起火时约有2吨左右,事后经清理完全毁损的纱料为1吨左右。
火被扑灭后原告报案至被告公司并提出理赔请求,被告委托某公估公司对原告的火灾损失情况进行调查。在理赔的过程中,被告提出原告未能提供厂房消防检验证书即不符合理赔条件,告知不予理赔。为维护自身合法权益,原告起诉至法院要求被告按合同约定和依据保险法承担保险责任。

三、代理过程及结案情况
    承办人接受委托后,与原告负责人作了深入、细致的谈话并详细记录。了解到被告拒赔的理由是投保单上手写的“被保险人必须取得消防部门颁发的消防检验合格证书,否则发生保险事故,本合同不承担赔偿责任”的内容,但委托人提出该部分内容系在出险后由被告添加。由于在投保时投保单仅有一份且由被告保留,委托人一方很难直接举证证明被告存在伪造拒赔理由的事实。经承办人提醒,委托人告知投保单上的字都是由被告保险代理员王某书写。为此,承办人与王某取得联系,询问了相关情况。王某证实投保当时并未口头告知更未书面告知上述拒赔理由,投保单上手写的免责内容确实系其他人员后添。对上述情况承办人制作了调查笔录,并向王某提出出庭作证的请求,王某表示同意。
    在了解本案的全部事实后,结合《保险法》的规定分析被告提出拒赔的理由系事后添加伪造,是一种违法行为,虽然形式上符合保险法规定的告知、提示、说明要求,但并非事先告知故不能作为拒赔理由。告知委托人肯定可以通过诉讼实现其诉求。
承办人受托起诉至法院后,被告在收到应诉材料和开庭传票后未出庭应诉和答辩。承办人对起诉时提交的相关证据一一作了详细说明,围绕本案的争议焦点,依据《保险法》的相关规定发表了充分的代理意见:
    1、原被告之间保险合同关系合法有效,原告按照合同约定交付了保险费,被告也应当按照合同约定的时间承担保险责任。并且,因火灾所毁损的纱料在投保范围之内,除被告具有合法的拒赔理由外,被告均应当承担保险责任,即对原告因火灾所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。
    2、原告在出险后及时组织了自救,并报火警和向被告报案。被告在接到原告报案后,委托了公估公司对火灾经过和损失情况进行了调查、拍照。并且,原告根据被告的要求提供了相应的材料。后公估公司告知原告由于被告提出拒赔,所以相关损失的核定评估无需出具。    
    经过庭审质证,可以确定被告所谓的拒赔理由是无效的。一方面,虽然在保险单上有打印的相关条款,但该条款属于保险法第17条所规定的格式条款,而经办人王某当庭证实其并未在订立合同时向原告有过提示和作出过明确说明。另一方面,虽然投保单上有手写的免责条款,但经办人王某也证实其在办理该份保险时并未书写相关内容,该内容系被告公司出单员徐某在出险后按照上级公司的要求后添。因此,无论是保险单上的格式条款还是投保单上的手写内容都不具有法律效力,被告并不能据此免除保险责任。
    3、出险后,原告已按照被告的要求提供了相应的资料,并配合被告委托的公估公司工作人员进行了事故调查和笔录制作。但被告利用其手头掌握的投保单(投保单仅一式一份),违法添加了免责条款以达到其拒赔的目的。并要求公估公司停止核定评估行为。可见,被告具有严重的主观恶意,其行为具有欺诈性和违法性。
而根据《保险法》第23条的规定,被告应当对原告要求赔偿或给付保险金的请求及时作出核定,并且应当将核定结果通知原告。如果被告不及时履行该义务的,其除需按照原告的请求支付保险金外,对于因此(即被告怠于履行核定义务)而给原告造成其他损失的,也应当承担(如利息、停工误工等等)。
    原告在火灾发生后经清理发现实际毁损的纱料约为1吨左右,按照原告的采购价为19800元/吨,属于保险单上载明保险标的范围之内。在原告已充分履行协助义务的情况下,原告认为具体的赔偿金额应按照原告的主张予以确定。既符合《合同法》第60条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的原则性规定,也与《保险法》第23条督促保险人尽快履行核定义务,保护被保险人或受益人及时取得保险金权利的立法目的和要求相一致。而具体就本案而言,被告既存在严重的违法行为(伪造投保单),又存在怠于履行义务的消极行为,才导致其丧失了可能存在的权利。这种权利的丧失是其不诚信行为所引起的,其作为一家专业的保险机构应当对自身行为和相应的结果承担风险和责任,而今天的庭审被告在法院电话联系告知开庭后再次放弃抗辩的权利和机会,也表明其认可了原告的诉请。
    4、对于原告因在火灾发生后,为防止或减少保险标的的损失所支付的灭火器材的费用合计1000元,根据《保险法》第57条的规定也应当由被告承担。
    最终法院采纳了承办人的代理意见判决被告支付原告保险金19800元和赔偿灭火器费用损失1000元。

四、案件评析及推荐理由
    本案看似一起普通的保险合同纠纷,但由于被告并未对原告的理赔请求核定,且提出全额拒赔。那么,被告的拒赔理由能否成立,如果拒赔理由不成立法院又如何确定被告应支付的保险金成为本案的两个争议焦点。而本案仅看书面合同约定原告起诉胜诉几乎不可能,但承办人通过与委托人的深入沟通、交流,并充分利用和研究新《保险法》的相关规定。认为被告提出的拒赔理由系伪造,且其怠于履行核定义务的行为也是与新《保险法》相违背的。
    承办人在准确把握本案争议焦点的基础上,在庭前即围绕争议焦点进行了充分的准备:对于第一个争议焦点,承办人对被告保险代理员王某作了详细的调查笔录,对相关核心事实予以确认,并说服王某出庭作证,以确保被告拒赔的目的落空;对于第二个争议焦点,承办人主要是依据《保险法》第23条的规定准备代理意见,对该条立法目的和具体含义的理解进行了充分的说明。最终法院采纳了承办人提出的被告应当根据原告的诉请全部赔偿的意见。
    综上,承办人通过对案件真实情况的全面了解和对案件争议焦点准确把握,对新修改的《保险法》相关条款的理解和适用充分研究,是本案胜诉的关键,最终让保险公司拒赔不成反“全赔”。                                 

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